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人感染H7N9禽流感
来源:浙江省疾病预防控制中心 2017年04月21日 浏览次数:16474 【打印】 【关闭】
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简称

    H7N9禽流感

感染类型

    病毒感染

概述

    人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病,其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS),甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗,加强重症病例救治,中西医并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。 
    我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布,相互之间没有流行病学关联,流行病学的主要特征没有变化,分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。

传染源

    为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前,大部分为散发病例,有数起家庭聚集性发病,尚无持续人际间传播的证据,警惕医院感染的发生。

传播途径

    呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染;或通过接触病毒污染的环境感染。

潜伏期和传染期

    根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果,潜伏期一般为7天以内,也可长达10天。

临床表现

   (一)症状、体征。 
    肺炎为主要临床表现,患者常出现发热、咳嗽、咳痰,可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速,多在发病3~7天出现重症肺炎,体温大多持续在39℃以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。 
    少数患者可为轻症,仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。 
   (二)实验室检查。 
    1.血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。 
    2.血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高,肌红蛋白可升高。 
    3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液)送检,下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。 
   (1)核酸检测:对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸,直至阴转。 
   (2)甲型流感病毒通用型抗原检测:呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例,应尽快送检呼吸道标本检测核酸。 
   (3)病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 
   (4)血清学检测:动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 
   (三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速,常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。发生ARDS时,病变分布广泛。 
   (四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。 

诊断与鉴别诊断 
   (一)诊断。 
    1.流行病学史。发病前10天内,有接触禽类及其分泌物、排泄物,或者到过活禽市场,或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。 
    2.诊断标准。 
   (1)疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现,尚无病原学检测结果。 
   (2)确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。 
  (3)重症病例:符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。 
    主要标准:①需要气管插管行机械通气治疗;②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 
  次要标准:①呼吸频率≥30次/分;②氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133kPa);③多肺叶浸润;④意识障碍和(或)定向障碍;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。 
    3.易发展为重症的危险因素。 
   (1)年龄≥65岁。 
  (2)合并严重基础病或特殊临床情况,如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。 
  (3)发病后持续高热(T≥39℃)。 
  (4)淋巴细胞计数持续降低。 
  (5)CRP、LDH及CK持续增高。 
  (6)胸部影像学提示肺炎快速进展。 
  (二)鉴别诊断。 
  主要依靠病原学鉴别诊断。 

治疗 
   (一)隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 
  (二)对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。 
  (三)抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。 
  1.抗病毒药物使用原则。 
  (1)在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。 
  (2)抗病毒药物应尽早使用,无需等待病原学检测结果。 
  2.抗病毒药物。 
  (1)神经氨酸酶抑制剂: 
  ①奥司他韦(Oseltamivir):成人剂量每次75mg,每日2次,疗程5~7天,重症病例剂量可加倍,疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药(宜选择儿童剂型)。 
  ②帕拉米韦(Peramivir):重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液,成人用量为300~600mg,静脉滴注,每日1次,常规疗程5~7天,可根据临床需要调整。 
  ③扎那米韦(Zanamivir):适用于7岁以上人群。每日2次,间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。不建议用于重症或有并发症的患者。 
  (2)离子通道M2阻滞剂:目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药,不建议使用。 
  (四)中医药辨证论治。 
  1.热毒犯肺,肺失宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻者)。 
症状:发热,咳嗽,甚者喘促,少痰,或头痛,或肌肉关节疼痛。舌红苔薄,脉数滑。 
  治法:清热解毒,宣肺止咳。 
  参考处方和剂量:银翘散、白虎汤、宣白承气汤。 
  金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g 
  知母10g、桑白皮15g、全瓜蒌30g、青蒿15g 
  黄芩15g、麻黄6g、生甘草6g 
  水煎服,每日1~2剂,每4~6小时口服一次。 
  加减:咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 
  中成药:可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒,宣肺止咳功效的药物。 
  中药注射液:痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。 
  2.热毒壅肺,内闭外脱证(临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者)。 
  症状:高热,咳嗽,痰少难咯,憋气,喘促,咯血,或见痰中带血,伴四末不温,四肢厥逆,躁扰不安,甚则神昏谵语。舌暗红,脉沉细数或脉微欲绝。 
  治法:解毒泻肺,益气固脱。 
  参考处方和剂量:宣白承气汤、参萸汤、参附汤。 
  生大黄10g、全瓜蒌30g、炒葶苈子30g、人参15g 
  生石膏30g、栀子10g、虎杖15g、制附子10g 
  山萸肉15g 
  水煎服,每日1~2剂,每4~6小时口服或鼻饲一次。 
  加减: 
  高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者,上方送服安宫牛黄丸; 
  肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎; 
  中成药:可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。 
  3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用,宜尽早中医治疗。 
  (五)加强支持治疗,维持内环境稳定,防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素,应合理选择抗菌药物治疗。 
  (六)重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。 
  1.氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗: 
  ①吸空气时SpO2<92%。 
  ②呼吸频率增快(呼吸频率>24bpm),呼吸困难或窘迫。 
  2.呼吸功能支持。 
  机械通气:患者经氧疗2小时,SpO2仍<92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。 
  无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗1~2小时无改善,需及早考虑实施有创通气。 
  有创正压通气:运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量,合适的PEEP,积极的肺复张,严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。

医院感染预防与控制 
    根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施,加强个人防护。在疾病的不同阶段,针对不同的有创操作,采取相应措施,预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执行。 

解除隔离标准 
    人感染H7N9禽流感住院患者,间隔24小时病毒核酸检测2次阴性,解除隔离。

预防

    1.避免前往交易市场的活禽摊档,老年人、有慢性基础性疾病或免疫低下的人更要注意避免。

    2.提倡大家改变传统禽类消费方式,尽量到定点“杀白上市”的农贸市场购买禽类产品,不要购买活禽自行宰杀,不购买无检疫证明的鲜、活、冻禽畜及其产品。

    3.生禽、畜肉和鸡蛋等一定要烧熟煮透,加工处理生禽畜肉和蛋类后要彻底洗手;应注意饮食卫生,食品加工过程中要做到生熟分开。

    4.如外出旅游,应远离野鸟、活禽及其排泄物等;接触后,须尽快用肥皂和洗手液洗手;若出现发热及呼吸道症状,应戴上口罩尽快就诊,问诊时切记要告诉医生发病前的禽类接触史。

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