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丙型病毒性肝炎
来源:浙江省疾病预防控制中心 2017年04月21日 浏览次数:14820 【打印】 【关闭】
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简称 

    丙肝  

法定传染病类型 

    乙类  

感染类型 

    病毒感染  

概述 

    丙型病毒性肝炎是由丙肝病毒(HCV)所引起,是通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射毒品、性传播、母婴传播等传染引起的。 

传播途径 

    传播途径类似乙型肝炎,但由于体液中HCV含量较少,且为RNA病毒,外界抵抗力较低,其传播方式较乙型肝炎局限,传染力也较乙肝病毒为弱。主要通过肠道外途径传播。 

  (1)输血及血制品传播:曾是最主要的传播途径,在20世纪80年代后期至90年代中期,输血后肝炎70%以上是丙型肝炎。随着筛查方法的改善,此传播方式已得到明显控制,但抗HCV阴性的HCV携带供血员尚不能筛除,输血仍有传播丙型肝炎的可能,特别是反复输血、血制品者。 

  (2)注射、针刺、器官移植、血液透析传播:国内报道80%以上静脉毒瘾者为抗HCV阳性。血液透析者及骨髓移植者亦是高危人群。 

  (3)生活密切接触传播:散发的HCV感染者中约40%无明显的输血及血制品、注射史,称为社区获得性,其中的大部分由生活密切接触传播。 

  (4)性传播:一般性行为不会传染。因为: 

  HCV主要经血液传播,主要有:⑴ 经输血和血制品传播。我国自1993年对献血员筛查抗-HCV后,该途径得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV,因此,无法完全筛出HCV阳性者,大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。⑵ 经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式,在某些地区,因静脉注射毒品导致HCV传播占60%~90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关;共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者,特别是感染人免疫缺陷病毒(HIV)者,感染HCV的危险性更高。 

  (5)母婴传播:母亲为HCV感染者的婴儿,感染HCV的几率约10%。 

  (6)其他:清毒操作不严格的拔牙、刺青、打耳洞、修面及扦脚等。                                潜伏期和传染期 

    丙型肝炎2周?6月,平均40天。   

流行特征 

    本病急、慢性患者和慢性HCV携带者均可为传染源。小部分(约20%~50%)急性病例可获自愈,其余大部转为慢性,终致肝硬化乃至演变为肝细胞癌,而且后一进程较快。HCV慢性感染的治疗相当棘手。目前干扰素疗法,纵然比HBV慢性感染治疗加倍剂量和疗程,效果仍欠理想,而中医中药在治疗本病的应用上,效果不啻于乙肝的治疗,亦是目前较为推荐的治疗手段。 

    输血和输注血液制品是HCV的最主要传播途径,散发病例多有与丙型肝炎患者之密切接触史,或有手术、静滴注射以及介人性诊疗史。本病母婴垂直传播虽已不容怀疑,但发生率很低。 

    丙型肝炎的其他传播途径,例如夫妻间传播、医务工作者的针伤事故等均可构成感染,但其发病率均不高。关于散发病例的具体传播方式有待进一步证实。  

临床表现 

    急性丙型肝炎消化道症状轻,发生黄疸型的比例低,ALT和血清胆红素水平明显低于急性乙型肝炎。

    1、急性肝炎 各型病毒均可引起。丙型肝炎超过50%转慢性。 (1)急性黄疸型肝炎:临床经过的阶段性较为明显,可分为三期,总病程2?4个月。黄疸前期:丙型肝炎起病相对较缓,仅少数有发热。少数患者以头痛、发热、四肢酸痛等症状为主,类似感冒。此期主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等,肝功能改变主要为ALT升高。本期持续1?21天,平均5?7天。黄疸期:自觉症状好转,发热消退,尿黄加深,巩膜和皮肤出现黄疸,1?3周内黄疸达到高峰。部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。肝大、质软、边缘锐利,有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查ALT和胆红素升高,尿胆红素阳性。本期持续2?6周围。恢复期:症状逐渐消失,黄疸消退,肝、脾回缩,肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月,平均1个月。(2)急性无黄疸型肝炎:除无黄疸外,其他临床表现与黄疸型相似。相比之下,黄疸型起病较缓慢,症状较轻,主要为全身乏力,食欲下降,恶心、腹胀,肝区痛,肝大,有轻压痛及叩痛等。恢复较快,病程大多在3个月内。有些病例无明显症状,易被忽视。实际上无黄疸型发病率远高于黄疸型。 急性丙型肝炎的临床表现一般较轻,多无明显症状或症状很轻,无黄疸型占2/3之上。多数病例无发热,血清ALT呈轻中度升高即使是急性黄疸型病例,血清总胆红素一般不超过52umol/L。 

  2、慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病不明确或虽无肝炎病史,但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。 轻度:病情较轻,可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠不佳、肝少大有轻触痛,可有轻度脾大。部分病例症状、体如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。 中度:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。重度:有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴肝病面容、肝掌、痴、脾大,ALT和/或天门冬氨酸氨酶(AST)反复或持续升高,白蛋白降低或A/G比值异常,丙种球蛋白明显升高。反A≤32g/L,Bil>正常上限5倍,PAT60%?40%,CHE<U/L,四项中有一项者,可诊断为重度慢性肝炎。 

  3、重型肝炎(肝衰竭) 是病毒性肝炎中最严重的一种类型,约占全部肝炎中的0.2%-0.5%,病死率高。所有肝炎病毒均可引起重型肝炎,甲型、丙型少见。重型肝炎发生的病因及诱因复杂,包括重叠感染(如乙型肝炎重叠戊型肝炎)、机体免疫状况、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染、有其他合并症(如甲状腺功能亢进、糖尿病)等。(1)急性重型肝炎:又称暴发型肝炎,发病多有诱因。以急性黄疸型肝炎起病,但病情发展迅猛,2周内出现极度乏力,严重消化道症状,出现神经、精神症状,表现为嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等,体检可见扑翼样震颤及病理反射,肝性脑病在Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分)。黄疸急剧加深,胆酶分离,肝浊音界进行性缩小,有出血倾向,PTA小于40%,血氨升高,出现中毒性鼓肠,肝臭,急性肾衰竭(肝肾综合征)。即使黄疸很轻,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者,应考虑本病的诊断。本型病死率高。病程不超过三周。(2)亚急性重症肝炎:又称亚急性肝坏死。以急性型肝炎起病,15d至24周出现极度乏力,食欲缺乏频繁呕吐腹胀等中毒症状,黄疸进行性加深,胆红素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍,明显腹胀,肝性脑病Ⅱ度以上,有明显出血现象,凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度<40%。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者,称脑病型;首先出现腹水及其相关症侯(包括胸水等)恩者,称为腹水型。亚急性重型肝炎晚期可有难治性并发,如脑水肿,消化道大出血,严重感染,电解质紊乱及酶碱平衡失调(低钠、低钾、低镁、碱中毒等)。白细胞升高、血红蛋白下降、低血糖低胆固醇,低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征,预后极差。本型病程较长,常超过3周至数月:容易转化为慢性肝炎或肝硬化。(3)慢性重型肝炎:临床表现同亚急性重症肝炎,但有如下基础:①慢性肝炎或肝硬化病史;②慢性HBV携带史;③无肝病史及无HBsAg携带史,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痴等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如A/G比值下降或倒置,丙种球蛋白升高);④肝穿刺检查支持慢性肝炎;⑤慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型或其他肝炎病毒引起的急性或亚急性重症肝炎。 

  4、淤胆型肝炎 以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型,又称为毛细管肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状较轻。黄疸较深,持续3周以上,甚至持续数月或更长。有皮肤瘙痒,大便颜色变浅,肝大。肝功能检查血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,PAT>60%,γ?谷氨酰胎酶,碱性酶,总胆汁酸,胆固醇等升高,ATL初期升高,中后期可正常。大多数病人可顺利恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述百万者,为慢性淤胆型肝炎,其发生率较急性者多,预后较差。 

  5、肝炎硬化 根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。①活动性肝硬化,有慢性肝炎活动的表现ALT升高,乏力及消化道症状明显,荒诞白蛋白下降。伴有腹壁、食道静脉曲张,腹水,肝缩小质地变,脾进行性增大,门静脉、脾静脉增宽等门脉搏高压征表现。②静止性肝硬化:无肝脏炎症活动的表现,症状轻或无特异性,可有上述体征。 

  根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。①代偿性肝硬化,指早期肝硬化Child?Pugh A级。A≥35g/L,Bil>35μmol/L,PAT<60%。可有门脉高压征,但腹水、肝性脑病或上消化道大出血;②失代偿性肝硬化,指中晚期肝硬化,属Child?Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象,如A>35g/L,A/G>1.0,Bi>35μmol/L,PAT<60%。可有腹水,肝性脑病或门脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 未达到肝硬化诊断标准,但肝纤维化表现较明显者,称肝炎肝纤维化。主要根据组织病理学作出诊断,B超及血清学指标如透明质酸,Ⅲ型前胶原胎、Ⅳ型胶原,层连蛋白等可供参考。  

治疗和预后 

 1、急性肝炎 多数患者在3个月内临床康复。急性丙型肝炎50%?80%转为慢性或病毒携带。

    2、慢性肝炎 轻度慢性肝炎患者一般预后良好;重度慢性肝炎预后较差,约80%五年内发展成肝硬化,少部分可转为HCC,病死率高达45%。中度慢性肝炎预后居于轻度和重度之间。慢性丙型肝炎预后较乙型肝炎好。

    3、重型肝炎 预后不良,病死率50%?70%。年龄较小、治疗及时、无并发症病死率较低。急性重要型肝炎存活者,远期预后较好多不发展为慢性肝炎和肝硬化;亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎后肝硬化;慢性重型肝炎病死率最高,可达80%以上,存活者病情可多次反复。

    4、淤胆型肝炎 急性者预后较好,一般都能康复。慢性者预后较差,容易发展成胆汁性肝硬化。

    5、肝炎后肝硬化 静止性肝硬化可较长时间维持生命。活动性肝硬化预后不良。 

预防 

   (一)控制传染源 肝炎患者和病毒携带者是本病的传染源,急性患者应隔离治疗至病毒消失。慢性患者和携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小。复制活跃者尽可能予抗病毒治疗。反现症感染者不能从事食品加工,饮食服务,托幼保育等工作。对献血员进行严格筛选,不合格者不得献血。 

   (二)切断传播途径 加强托幼保育单位及其他服务行业的监督管理,严格执行餐具、食具消毒。理发、美容、洗浴等用具应按规定进行消毒处理。养成良好的个人卫生习惯。接触病人后用肥皂和流动水洗手。提倡使用一次性注射用具,各种医疗器械及用具实行一用一消毒措施。对带血及体液污染物应严格消毒处理。加强血制品管理,每一个献血员和每单元血液都要经过最敏感的检测HBsAg和抗HCV,有条件时应同时检测HBV DNA 和HCV RNA。阳性者不得献血,阳性血液不得使用。采取主动和被动免疫阻断母婴传播。 

   (三)保护易感人群 因尚无疫苗,故缺乏特异性免疫预防措施。 

责任编辑:网站管理员
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